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◆ご注文内容

商品名	容量	数量	単価	金額
１.	ml	本	円	円
２.	ml	本	円	円
３.	ml	本	円	円
４.	ml	本	円	円
５.	ml	本	円	円
代引きの場合は代引き手数料（315円）が発生します。　（但し商品代金が6,000円以上の場合は、当店負担）				円
送料				円
合計				円

◆送料　北海道：1370円　北東北：950円　南東北：850円　関東・信越：740円　中部・北陸：640円 関西・中国：640円　奈良県内：500円　四国・九州：740円　沖縄：1160円

◆ご依頼主様　　　　　　　　　　　　　　　　　酒類の通信販売では、お客様の年齢のご記入が義務づけられております。

お名前 ※必須	フリガナ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日（西暦）：　　　　　年　　　月　　　日
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ＦＡＸ番号　※必須	（　　　　　　　　　）

◆お届け先さま 　（ご依頼主さまと異なる場合のみご記入下さい）

お名前	フリガナ：
ご住所	〒
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ＦＡＸ番号	（　　　　　　　　　）

◆お支払い方法　（ゆうちょ銀行及び銀行振込の場合は、ご入金確認後の発送となります）
　　□代引き　　□ゆうちょ銀行　　□銀行振込　　□店頭支払
◆配送希望日（ご注文日より３日以上余裕をもってご指定下さい）→（　　　）月（　　　）日（　　　）曜日
◆配送希望時間
□希望なし　 □午前中　 □12時〜14時　 □14時〜16時 　□16時〜18時　 □18時〜20時　 □20時〜21時
◆クール便指定（別途：210円）　　□指定する　　□指定しない　　□おまかせ
◆のしやメッセージ、その他ございましたらご記入下さい。

酒のあべたや TEL 0744-32-4335

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